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Glosa hospitalar: o que é e como evitá-la

Você já ouviu falar na expressão “glosa hospitalar?” Caso a resposta seja positiva, esse artigo pode ser interessante para que você entenda como eliminá-la. Agora, se esse é seu primeiro contato com o tema, aproveitamos para explicar seu conceito.

Segundo Motta (2003), o significado de glosa é um ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestadoEla pode ser positiva ou negativa, ou seja, pode ser cobrado um valor maior ou menor do que o devido. Quando, por algum motivo, o hospital não realiza a cobrança adequada, seja para mais ou para menos, o convênio de saúde deve analisar e reparar o erro, repassando exatamente o que o paciente gastou. 

As glosas hospitalares são problemas cuja solução é um pouco complexa, devido às consequências que trazem. Um exemplo disso são os faturamentos não recebidos, devido à má comunicação entre instituições e convênios.

Elas também podem ser conceituadas como:

  • Cancelamento;
  • Recusa total ou parcial de um orçamento;
  • Conta ou verba por motivos ilegais ou indevidos.

Com relação às instituições e operadoras de saúde, as glosas são o não pagamento de consultas, procedimentos, medicamentos, diárias, materiais, entre outros. 

Classificação dos tipos de glosa hospitalar

As glosas podem ser:

  • Administrativas;
  • Técnicas;
  • Lineares.

As glosas administrativas são causadas por falhas operacionais, geralmente má comunicação entre prestadores e convênio. Esse primeiro tipo é de fácil negociação, uma vez que, a partir da ocorrência, as partes costumam chegar a um consenso. Já as glosas técnicas tem relação direta com o evento médico e necessitam de um auditor técnico para a revisão. Além disso, elas podem envolver aspectos subjetivos de uma negociação mais difícil.

Por fim, a glosa linear diz respeito ao convênio, mas interfere diretamente na gestão hospitalar. Falaremos mais detalhadamente sobre cada um desses tipos a seguir.

Glosas Administrativas

As glosas administrativas são as mais comuns e recorrentes no mercado. De forma geral, são definidas como processos administrativos incorretos, como, por exemplo:

  • Registro inadequado ou incompleto das guias de autorização de procedimentos médico-hospitalares;
  • Procedimentos, materiais e medicamentos digitados de maneira errada;
  • Ausência de guias de autorizações de procedimentos médicos realizados por determinadas operadoras;
  • Valores de tabelas referentes a taxas, materiais e medicamentos fora do estipulado no contrato.

A guia de autorizações é um formulário impresso ou digitalizado que contém dados sobre o usuário do plano de saúde como o convênio contratado e a descrição do procedimento realizado.

Nos casos programados, essa guia é encaminhada ao plano de saúde para autorização antes da realização do procedimento. Em casos de urgência, a guia é emitida para o convênio conforme o acordado com o prestador.

Glosas Técnicas

As glosas técnicas são aquelas realizadas por um enfermeiro auditor em procedimentos de enfermagem cobrados sem argumentação técnica-científica, como:

  • Descuidar de medicamentos e procedimentos;
  • Desatenção ou não checagem de medicamentos com devido nome e registro profissional pelo enfermeiro executante;
  • Ausência de checagem de medicamentos com o devido horário de realização;
  • Falta de prescrição médica para os procedimentos de enfermagem;
  • Procedimentos de enfermagem realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
  • Anotações realizadas a lápis;
  • Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.

“Estudos apontam que 82% das glosas que ocorrem são administrativas, e 18% são técnicas.”

Glosa Linear

A glosa linear possui características extras do prestador de serviços e ocorre em mais de 62% dos convênios médicos.

Para evitá-las, é necessário realizar a auditoria da glosa para apurar as propriedades de:

  • Gastos e processos de pagamentos;
  • Análise de estatísticas;
  • Indicadores operacionais;
  • Triagem;
  • Conferência dos sistemas de faturamento das contas médicas.

Ações para evitar a ocorrência de glosas na instituição

Os altos índices de glosas hospitalares se relacionam diretamente com o perfil de cliente em torno do qual se centralizam os serviços de saúde.

O hospital diariamente trabalha na cura de pacientes em estágios avançados de vulnerabilidade. Infelizmente nesse processo existem muitos profissionais estressados. Frequentemente, os médicos estão agindo simultaneamente sobre diversos casos graves, correndo contra o relógio para dar conta de todos.

No meio de tudo isso, o compromisso com a vida humana é, muitas vezes, postergado por conta de procedimentos burocráticos.

Mesmo entendendo a importância da máxima atenção à saúde dos pacientes, os gestores hospitalares devem ficar atentos à necessidade de programar as rotinas das instituições para que não hajam perdas financeiras por motivo de preenchimento incorreto de documentos, por exemplo.

Por isso, listaremos 5 ações que evitam a ocorrência de glosas em sua instituição hospitalar.

#1 Eficiência na gestão de autorizações dos procedimentos realizados

Os mecanismos adotados por cada operadora de plano de saúde, em contratos coletivos ou individuais, devem servir como base para a implantação de um sistema.

Ele deve ser capaz de alertar a equipe em casos de possíveis inconformidades entre o procedimento solicitado e os critérios de controle seguidos pelos convênios médicos.

Se trata de uma aplicação de grande capacidade de armazenamento, que organiza um histórico com todas as validações prévias de procedimentos liberados por cada operadora. Assim, forma um conjunto de dados que contribuirão para a tomada de decisões futuras.

Este sistema deve ser totalmente integrado e conectado às operadoras para possibilitar a autorização eletrônica de exames, principalmente no que diz respeito às requisições simples, que não necessitam de documentos de suporte.

Essa conferência eletrônica permite maior atenção com a prescrição de procedimentos críticos e, desta maneira, reduz as glosas hospitalares.

#2 Sistema de prontuário eletrônico

Utilizar prontuários eletrônicos é uma medida fundamental para a diminuição de ocorrência de glosas hospitalares. Pesquisas mostram que mais da metade das glosas médicas acontecem por erros no preenchimento dos prontuários, principalmente no que diz respeito à prescrição de medicamentos.

Assim, fica evidente que substituir os prontuários manuais por sistemas eletrônicos, reduz significativamente o número de erros.

Confira: “Prontuário eletrônico: essencial para quem deseja se destacar

Anotações incorretas ou ilegíveis não serão mais um problema! Elas serão substituídos por um sistema com preenchimento automático programado para reconhecer possíveis erros.

É bom lembrar que a implantação de um prontuário eletrônico oferece mais desempenho para a instituição. Até mesmo por que, desta forma, os profissionais acessam o histórico do paciente em qualquer dispositivo, de qualquer lugar.

Isso contribui para a realização de diagnósticos mais corretos, atendimentos mais humanizados, padronização de processos (médicos e enfermeiros têm acesso aos mesmos dados) e reforço no sistema de acreditação hospitalar.

#3 Fortalecimento das auditorias internas

É importante treinar profissionais de gestão administrativa e financeira é essencial para garantir a excelência, não apenas na qualidade da assistência prestada, mas também no cumprimento das formalidades exigidas pelos convênios.

As equipes de auditoria podem utilizar da inteligência artificial na identificação de desvios (soluções em Big Data), aproveitando os dados incorporados pela implementação do sistema integrado, o qual iremos tratar a seguir.

#4 Implementação de um sistema de gestão hospitalar integrado

Para promover melhorias no fluxo de comunicação dos hospitais, é necessário treinar a equipe e implantar um sistema que seja integrado entre as demais áreas hospitalares.

Este sistema deve ser capaz de impedir erros da conclusão de um cadastro, caso:

  • Faltem informações;
  • Se o número do cartão inserido for inválido;
  • Se a quantidade de medicamentos descritos no sistema for incompatível com o procedimento realizado.

Além disso, um sistema integrado possibilita gerar automaticamente o valor dos procedimentos e medicamentos utilizados, a fim de enviar relatórios aos convênios, evitando as glosas técnicas.  Há também o controle automático de anotações laboratoriais, cujo objetivo é atender completamente às exigências dos convênios.

Automatizar os processos internos de um hospital permite a formação de um conjunto de documentos eletrônicos completos que são conferidos de forma automática.

Isso incentiva a instituição a buscar judicialmente o reembolso por eventuais procedimentos realizados e não pagos pelo convênio, sem razão juridicamente plausível (glosa linear).

#5 Controle de qualidade nos laudos

A tecnologia tem alto desempenho ao proporcionar uma melhor rotina aos profissionais da saúde. Além de melhorar a troca de informações, ela tem ajudado na emissão de laudos médicos. Isso é uma das coisas mais importantes para que não haja glosas hospitalares.

As glosas não estão relacionadas ao tratamento médico, mas sim à forma como são feitas as cobranças dos procedimentos. Portanto, é importante cuidar de cada etapa do processo.

Essas falhas operacionais podem travar o pagamento por parte dos convênios durante a análise da conta do prestador de serviços. Por estes motivos, trabalhar com um sistema de gestão de laudos médicos é uma forma de evitar as glosas.

Ao realizar este gerenciamento de laudos, a ferramenta consegue promover mudanças na rotina do profissional de saúde, além de contribuir para uma maior eficiência e qualidade da instituição. 

Deu para entender?

Você chegou aqui querendo saber o significado de glosa hospitalar, passou por sua definição e compreendeu suas categorias. Agora é botar a a mão na massa! Evitá-la é uma tarefa que envolve todas as áreas de uma instituição de saúde. Para isso, a tecnologia está do seu lado! Fique ligado nos canais da CM Tecnologia para mais dicas e conteúdos sobre a gestão da sua instituição de saúde!

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24 Comentário
  • Jedida Lima
    7 de novembro de 2016 em 08:44

    Conteúdo muito importante sobre assunto.

    • Clara Damasceno
      7 de novembro de 2016 em 16:27

      Ficamos felizes por nosso post ter sido importante para você. Obrigada pelo comentário.

      • isabel cristina saraiva silva
        18 de março de 2019 em 14:14

        Muito bem explicado. Adorei! Obrigado.

  • itaiza fraga
    24 de janeiro de 2017 em 16:29

    Foi esclrecedor…porém ficou uma duvida, aqui no hosp que trabalho, segundo a faturista, quando glosa, não tem mais jeito. Mas funciona assim o hosp manda para a GRS de saude, e a GRS aponta alguns erros e ai apos corrigilos manda de volta a GRS e a mesma enviará para Belo horizonte. Como saber por glosou? e se pode ou não corrigi la? abs
    por favor respondam e ou me mandem por email, itaiza.fraga@bol.com.br

    • Clara Damasceno
      27 de janeiro de 2017 em 12:07

      Olá Itaiza, ficamos felizes em saber que o artigo foi esclarecedor.
      O motivo da Glosa é informado apenas pelos Convênios de Saúde, pois cada um tem uma regra em relação à corrigir a GRS. Sugerimos que você entre em contato com a ouvidoria do Convênio em questão para entender como é o funcionamento completo do processo.
      Estamos à disposição.

  • Luis Aizza
    22 de fevereiro de 2017 em 08:32

    Bom dia ,
    Podem me ajudar, conhecem empresas que presta serviços no sentido de converter cartas de glosas (PDF /Excell) em XML para baixar no sistema do Hospital?

    Contanto : aizza.luis@gmail.com

    • Clara Damasceno
      3 de março de 2017 em 15:29

      Oi Luis, boa tarde!
      Você pode encontrar algo que lhe interesse sobre o assunto no site da Orizon, vale dar uma olhada: http://orizon.com.br/.
      Qualquer outra dúvida, estamos à disposição!
      Atenciosamente,
      Clara Damasceno

  • bruno
    18 de abril de 2017 em 12:57

    Bom dia, não diretamente com assunto , mas qual a chance de glosa e/ou descredenciamento de um convenio em uma clinica que esta iniciando as atividades, porem cerca de 70% a 80% de seus exames são originários de um único medico ? *salvo que este medico não possui NENHUM vinculo com a clinica. as guias estão preenchidas corretamente, e ate o momento não tivemos problema.

  • Maria Aparecida de Sousa
    27 de julho de 2017 em 19:24

    Foi ótimo! educativo , orientador, o que me deixa triste e que eu fiz Auditoria e nunca consegui arrumar emprego exigem experiencia, e estou na luta na procura numa vaga no mercado. O que eu achei mais interessante e a realidade, nós da enfermagem não temos muito tempo para papelada, ai começa, a corrida contra o tempo muito paciente para atender, e os procedimentos então que requer tempo, fica para o final as anotações de enfermagem, ai o cuidado para não esquecer nada, e uma anotação, o carimbo, a letra que ninguém entende o que esta escrito, falta a guia perde a autorização, o horário, o tipo de cateter, cade o carimbo do medico e é isso que acaba gerando glosas.

    • Juliana Collares
      28 de julho de 2017 em 13:36

      É exatamente essa realidade que nós da CM queremos mudar Maria, Agradecemos muito que você tenha compartilhado essas questões com a gente. É muito importante conhecer a sua experiência para podermos contribuir cada vez mais com essa mudança e sanar as dores do mercado.

  • glaucia novais
    11 de dezembro de 2017 em 11:28

    Como encontrar um sistema que faça a checagem antes de faturar o exame em casos de clinicas de diagnostico por imagem, onde essa checagem é feita 80% manual?

  • Ilvanicia Bordalo
    25 de janeiro de 2018 em 20:49

    Orientações de como montar um setor bem estruturado de auditoria medica e de enfermagem em hospital grande e de ponta. meu pensamento seria montar uma equipe de auditores do hospital por andares, se responsabilizando pelos prontuários desse andar, os quais sairiam desse andar prontos para o central de auditoria a fim de proporcionar o acesso aos auditores dos convênios. mas queria redução desses percentuais de glosas administrativas e técnicas que são as mais sensíveis no bojo financeiro do hospital. fico no aguardo.

    • Juliana Collares
      26 de janeiro de 2018 em 09:41

      Olá Ilvanicia, tudo bem?

      Entraremos em contato com você por e-mail, enquanto isso, continue lendo os conteúdos do nosso blog 😉

      Até lá!

  • Marilene
    28 de janeiro de 2018 em 13:57

    olá, achei essa matéria super importante e esclarecedora, mas tive uma dúvida referente a responsabilidade a quem é repassado os erros de faturamento pois sei que são muitos em todas as instituições. Então vamos la como aqui na matéria se falou das glosas administrativas, técnicas e lineares, esses erros podem ser repassados e cobrados do próprio faturista que as faturou? E é de inteira responsabilidade do mesmo pelos erros cometidos já que existe outros recursos para poder se fazer esses recursos como auditoria medica, e sabendo que você pode fazer o recurso através das regras administrava,técnicas e lineares cabendo assim a operadora fazer analise se esta coerente a cobrança e o recurso de materiais, taxas, medicamentos e etc…

    • Juliana Collares
      29 de janeiro de 2018 em 10:55

      Olá Marilene, tudo bem?

      Ficamos muito felizes que tenha gostado do artigo!
      Creio que o repasse dos erros aconteça de forma distinta em cada instituição apesar destas precisarem estar sempre de acordo com as regras administrativas.

      Talvez, para melhor responder as suas dúvidas, seja interessante visitar o gestor de uma instituição. Como cada uma delas funciona de uma maneira distinta, ficará mais fácil entender o processo se acompanhá-lo de perto.

      Abraços.

  • Selma Lucia
    24 de abril de 2018 em 11:08

    Trabalho a 16 anos em Faturamento Hospitalar, sempre em Analise de prontuários, para trabalhar em recurso de glosas, seria necessário um curso para tal ?

    • Juliana Collares
      25 de abril de 2018 em 11:32

      Olá Selma, tudo bem?

      Creio que isso varie de instituição para instituição. É necessário saber se o local em que você pretende trabalhar exige esse tipo de formação.

      Abraços

  • Selma Lucia
    24 de abril de 2018 em 14:55

    Existe muita resistência do pessoal da enfermagem e nós até entendemos, o que não fica claro as vezes é que as anotações tanto dos médicos em suas evoluções quanto enfermagem é muito importante para o faturamento liberar as contas . O vai e vem dos prontuários para correções junto enfermagem/médicos , acabam gerando correrias dentro de todos os setores, sem falar também erros de matrícula ( por falta de preenchimento correto no atendimento ), campos que faltam serem preenchidos e acabam sendo barrados nos arquivos eletrônicos …enfim…o comprometimento de todas as áreas é essencial, digo desde a guarita ( entrada dos clientes ) até sua alta , tem que ser linear e eficaz. Digo sempre que estamos no mesmo barco, um ajudando o outro , sem discriminar cargos, a empresa quem faz somos nós .

    • Juliana Silveira
      15 de maio de 2018 em 17:30

      Ei Selma!
      Muito obrigada pelo seu comentário. Continue acompanhando nosso blog e nos sigas nas redes sociais (Facebook, LinkedIn e Instagram).
      Abraços.

  • Erick de Jesus Apicello Suisso
    23 de julho de 2018 em 08:47

    Conteúdo excelente e esclarecedor. Obrigado!

    • Juliana Silveira
      23 de julho de 2018 em 10:28

      Ei, Erick!

      Que bom que o nosso conteúdo foi útil para você!
      Continue acompanhando o blog da CM Tecnologia para ter acesso a mais posts como este.

      Abraço,

  • Jeise Rodrigues
    5 de novembro de 2018 em 15:40

    Conteúdo ótimo! É bastante esclarecedor, de fácil entendimento.
    Agradeço disponibilidade para integração de tal assunto.

    • Hélvio Caldeira
      7 de novembro de 2018 em 16:52

      Olá, Jeise!
      Que bom que gostou do nosso conteúdo.
      Sempre atualizamos o blog com dicas e assuntos interessantes para a área da saúde, continue acompanhando!

      Abraço!

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